勃起功能障碍，是一种常见的性功能障碍，可影响到所有年龄段的男性人群，对患者和伴侣造成了巨大的痛苦。由于ED与各种生理、心理、人际和社会文化因素有着密切的关系，综合的生物-心理-社会模式成为有效治疗ED的保障[59]。尽管许多临床医生和研究人员认可和提倡这种治疗框架，但临床工作中仍未推广。过去20年，自西地那非问世以来，药物似乎是众多ED患者最关心的问题，药物治疗也成为主要的干预方式，而生物心理社会治疗框架仍然停留在理论阶段，并未转为实际和/或临床现实。因为，给ED患者服用一粒“药丸”比更全面的评估和治疗更容易。当前，尽管ED的发病率不断攀升，但相关的心理社会问题仍未得到正确评估和重视。现在，是时候总结当前境况，制定和坚持一种真正的多学科、综合方法评估、理解和治疗勃起功能障碍了。
一，定义与分类
根据DSM-5（美国精神病学协会，2013）标准[1]，诊断勃起功能障碍要求：阴茎勃起或维持勃起非常困难，或勃起时阴茎紧张度/硬度显著降低，症状反复持续至少6个月，且在75%的性活动中出现。根据男性功能障碍特征，ED进一步分类为终身与获得型、境遇与普通型；根据痛苦程度和痛苦评分，ED又分类为轻度、中度或重度。最后，诊断ED时还需要排除并非完全由于其他病理因素所致，如医学、性和/或精神疾患。
最近，世界卫生组织（2019）批准了《国际疾病分类》第11次修订（ICD-11），将勃起功能障碍定义为：阴茎勃起硬度和持续时间不够，导致性活动困难。定义强调，尽管性欲望明显和性刺激充分，男性依然勃起困难。勃起功能障碍，可能间歇或持续出现，至少数月以上，且引起个人明显痛苦。ICD-11将ED分为终身与获得型、境遇与普通型以及不明原因型，并概述了每种ED的“描述符”，包括医学因素（如受伤、手术或辐射的影响）、化学因素（如药物或神经活性物质的使用）和心理/行为因素（如精神障碍、缺乏知识/经验和关系因素）。这些描述符不仅有助于准确界定ED的最常见病因，达到良好的表面效度和内容效度，还具有重要的诊断和治疗意义，如决定首先解决什么临床问题，是采取性医学还是心理社会干预方式。此外，与DSM-5相比，ICD-11分类优势体现在，即使合并或有潜在医学、心理或关系问题，仍可诊断ED。我们希望，未来进一步研究这些诊断系统以便更好指导临床工作。
二，发病率和流行病学
勃起功能障碍是一个非常普遍的性问题，所有年龄段的男性都可能受到影响[41]。一项在澳大利亚[62]和英国[52]完成基于人口的研究报告显示，男性勃起功能障碍的发病率达到9.5%和12.9%，而Selvin等报告美国男性的总体发病率为18%。通常，勃起功能障碍的发病率随着年龄的增长而增加。40岁以下男性的发病率低于10%[69]，60岁以上男性约为20-40%，而70岁以上男性达到惊人的50-75%[42]。
三，生物-心理-社会综合概念
综合、多因素模型具有诸多优点，包括：正确判断ED的复杂性病因，规避传统的器质-心理二元论，更好评估、诊断和治疗勃起功能障碍，推动联合治疗模式，促进医学与心理健康专业人员的合作，消除科学家与从业者之间的隔阂。
1，生理性因素
许多生理性因素一直与勃起功能障碍的形成有关。血管、神经、内分泌、泌尿和医源性因素，通过对阴茎内皮和平滑肌细胞功能的影响而引起勃起问题。医学疾患、药物服用和生活方式，也与ED有着难以分割的关系。这些风险因素以直接或间接的方式，与勃起功能障碍之间形成十分复杂的合并症关系[15]。
血管因素是ED最常见风险因素的根基[36]。目前，ED不再简单地被视为血管疾病的后果，而是公认的心血管疾病的早期指标和独立风险标记，可以提前5年预测未来心血管疾病（如中风和心肌梗死），尤其是40-49岁年龄段男性[31]。Inman等[34]指出，当前年轻男性ED的发病风险已升高近50倍。最近，一项综述和Meta分析[58]显示，勃起功能障碍与亚临床心血管疾病和动脉粥样硬化之间存在一致性的关联，即使没有发现心血管疾病的男性也如此，而与糖尿病无关。
帕金森病、多发性硬化症、癫痫和中风等神经系统疾病也与ED的形成密切相关[43]。脊髓损伤男性表现出不同程度性活动困难，与其损伤水平和程度有关（第21章）。ED是糖尿病的常见并发症，约85%的糖尿病患者合并勃起功能障碍[60]。糖尿病，主要通过血管病变、神经病变和性腺功能减退等方面破坏男性的勃起功能。与正常人相比，糖尿病男性罹患勃起功能障碍的年龄提前10-15年[22]。
雄激素在维持男性正常的勃起中“功不可没”。通过特殊的一氧化氮途径，睾酮在平滑肌和内皮细胞水平对阴茎海绵体神经功能进行调节。同时，它还通过性欲望调节阴茎勃起的时间[18]。尽管如此，许多睾酮水平低下男性并不存在ED，表明雄激素虽然对阴茎勃起有益，但并非唯一条件[9]。如果是由于睾酮水平低下而对磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I）不敏感时，可考虑睾酮替代治疗（TRT）提高反应[19，20]。多中心睾酮研究表明，TRT对65岁以上男性的整体性功能有积极影响[73]。除了睾酮水平低下，催乳素和甲状腺激素等其他激素“过量”亦对男性勃起功能有重要影响[74]。
目前，前列腺癌是男性第二常见的肿瘤（世界癌症研究基金，2018年）。前列腺癌根治术，可引起不同程度的勃起功能障碍。研究表明，25-75%的男性术后出现ED[74]。根治性前列腺切除术后，男性勃起功能的自我恢复至少需要12-24个月时间，但很少男性能够恢复至之前的基础功能，尤其是60岁以上的患者[55]。选择肿瘤放疗时，男性的ED发病时间相对延迟，多在治疗后24-36个月出现，并随着放疗时间的延长而加重[24]。目前，磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I）服用是否有利于阴茎康复，不十分确定[68]。其他泌尿系统疾病，如下尿路疾病，似乎也与勃起功能障碍有一定关系[15]。
抗高血压药、非甾体抗炎药、利尿剂和抗酸剂等多种药物，也与ED有关[61]。最近，一项研究[46]发现，9-42%的服用精神药物患者罹患ED。其中，以选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）的副作用最明显，经常导致男性生殖器麻痹、性欲望丧失、性高潮延迟等，某些情况下，停药后症状仍持续一段时间[5]。
长期以来，吸烟和饮酒等不良生活方式一直被认为是ED的风险因素。吸烟，不仅是众所周知的血管风险因素，也是ED的独立风险指标[39]。高达59%-72%的酗酒男性，罹患ED[3]。少量饮酒可以改善阴茎勃起功能，且由于抗焦虑作用而提升性欲望。然而，慢性酒精中毒却可能导致性腺功能减退和神经性病变，从而损害男性勃起功能[26]。目前，虽然医用和娱乐大麻在全球范围内的使用呈上升趋势，但其对男性性健康影响的研究仍然缺乏。对男性勃起功能而言，大麻既有利也有害：小剂量、短暂使用，可以提高血浆睾酮水平；长期使用则降低睾酮水平，导致阴茎内皮损伤，干扰勃起功能[70]。
2，心理性因素
①认知因素
认知因素在ED诱发、形成和维持中起着关键性的作用。在其开创性研究中，Masters和Johnson [44]指出，“表现性焦虑，是一种最常见的性功能干扰因素”。为此，学者创造了“旁观者心态”一词，指代性活动中焦虑的认知。旁观者心态以及随之而至的认知分心（个人注意力被外部或内部刺激、思维或情绪所干扰），对性反应产生负面影响，干扰男性对情色线索的关注，从而削弱性唤起和健康勃起功能。
归因风格研究表明，与性健康男性相比，ED患者对“负面性事件”更倾向采取一种内在和稳定的归因模式[66]，更易于对勃起功能和性交产生负面的自动想法[57]。Nobre等发现，与性功能健康男性相比，性功能障碍患者在接触负面性事件过程中，激活更消极的“自我图示（个人对自己及自我特征的认知结构和心理表征）”。因此，研究人员指出，性功能障碍患者倾向于将不成功事件视为个人失败和/或无能的标志。
②情感因素
除了认知分心，勃起功能障碍患者在性活动中容易焦虑，经常关注焦虑引发的身体表现。临床经验表明，焦虑可产生多种复杂的致病效应，如作为潜在性威胁的信号，或表现为逃避性活动的动机，从而损害阴茎勃起反应。
抑郁症，也与ED密切相关[47]。研究表明，抑郁症男性罹患ED几率是普通人的两倍[4]。Chou等[14]在对2527名ED患者进行随访5年以上的纵向研究中，发现ED男性抑郁症的风险明显升高，尤其是第一年。抑郁情感，降低性欲望，诱导消极的自我图式和自动想法以及绝望和无助心情，对性功能产生负面影响。随着时间的推移，这些因素成为ED的引发和维持因素。
McCabe等[47]对40项研究进行回顾性分析，以了解药物治疗前、后患者的心理社会表现。除了伴侣关系和性满意度低下，患者报告了自信心降低、自卑和抑郁情感。Huri等[33]对马来西亚93名ED男性进行了一项横向的前瞻性研究，男性对象的年龄31-81岁不等。除了抑郁症，ED患者感到明显的内疚、自责、失败和愤怒情感，以及担心在性交过程中让伴侣失望。虽然文献并未强调ED和情感因素之间的因果关系，但明确指出患者受到严重情感问题的困扰，说明评估和治疗过程中解决情感问题的重要性[47，33]。
3，行为和社会环境因素
临床观察显示，ED患者经常逃避性活动，甚至所有形式的性亲密。虽然逃避暂时缓解焦虑情感，但随着时间的推移，又加重不适应感觉，从而剥夺了个人性体验的机会，均不利于健康性功能的恢复。
错误信息和缺乏性技能，也可能导致ED[82]。Rosen等 [63]指出，对性知识缺乏正确认识和必要技能的男性，经常以一种狭隘、笨拙的方式与伴侣性接触，一旦不切实际的期望值不能实现，勃起困难在所难免。
有时，ED亦与个人家庭、文化和/或宗教等负面性信息有着千丝万缕的关系。文化和宗教决定了个人性行为的表达方式。此外，伴侣的性爱环境也非常重要，放松、私密和舒适环境有助于营造浪漫气氛[63]。不利于性亲密的环境，或有时迫不得已而为之的性接触，只会进一步干扰性唤起和勃起功能。
4，关系因素
学者普遍认为，伴侣关系不正常时男性勃起问题的几率增加，程度加重 [11，48]。临床实践表明，许多性功能障碍患者报告他们与伴侣的关系举步维艰。过去五十年，尽管伴侣关系的重要性得到认可，但少有研究探讨这些因素在勃起困难形成和/或维持中的具体作用，也未研究伴侣冲突与ED治疗之间的关系[63]。目前，伴侣关系与ED之间的因果关系，仍不十分清楚。
实证研究表明，伴侣对性关系不满意，或男性受到ED的困扰时，他们的总体关系也不可能太满意[50]。性关系满意度，似乎受到伴侣之间“性”沟通方式的影响[53]。无论如何，伴侣关系可导致或加重男性勃起困难，关系满意度对ED的评估和治疗很重要。
四，勃起功能障碍与过早射精的关系
勃起功能障碍与过早射精（PE）关系密切，约三分之一勃起功能障碍男性同时患有过早射精[51]。最近，一项Meta分析和综述显示，老年、教育水平低下和关系不稳定的男性罹患ED的风险升高[21]。而且，同时患有ED和PE男性的焦虑和抑郁情感很常见，器质性原因的可能性很低（心理因素占主导地位），各年龄段的男性表现基本相同。因此，Corona及其同事得出结论，ED和PE同时存在时，更多是由于心理社会原因所致。
五，案例讨论
Philippe（男，62岁）和Catherine（女，57岁）交往5年，同居4年。两人均已离婚，婚后育有子女并成年，全职工作、个体经营、大学学位，经济状况良好。4年前，Philippe接受了根治性前列腺切除术，术后出现ED。目前，肿瘤得到根治，无复发迹象。然而，此后他一直无法正常勃起。根据泌尿科医生与心理学家的建议，Philippe服用西地那非（100 mg），但效果不明显，现在正考虑阴茎海绵体注射治疗。
此前，Philippe无勃起或射精困难病史，二人相处以来亦未手淫。一年前，伴侣之间停止所有的性交活动，对非性交行为也有意回避。Catherine因为Philippe的勃起功能障碍而气馁，对性生活失去兴趣。Philippe出现了严重的表现性焦虑，Catherine感到沮丧和无助。平常，她对Philippe的做爱能力要求很高，尽管两人均认为自己身体健康，喜欢一起参加体育活动，依偎在一起时Catherine感受不到性欲望，对自己是否有吸引力一直很困惑。Philippe也很焦虑，觉得Catherine总是以工作为借口回避他。事实上，伴侣周末在一起的时间很少超过几个小时。
最初，评估集中在他们的相互关系和个人历史上。二人均同意，他们之间的关系就是Philippe数落、责备Catherine的过程，但Catherine不以为然。例如，Philippe认为被诊断前列腺癌之前他们的性生活是丰富和令人满意的，无任何性问题。然而，Catherine却认为尽管彼此性功能正常（即不存在性欲望、性唤起或性高潮问题），但他们的性生活方式生硬、无聊和墨守成规。
相处1年后，Philippe被诊断为前列腺癌，选择了根治性前列腺切除术治疗方法。尽管Catherine知晓手术可能导致阴茎勃起神经损伤，但她不能接受西地那非或阴茎海绵体注射的医学治疗。她认为，“性”应该是一种本能反应，是伴侣之间相互吸引的体现，不能借助“外力”实现。
个人成长史表明，Philippe生活在一个感受不到男子气概的环境中，家中有四个姐姐和一个挑剔、不屑一顾的母亲，以及一个从不顾家的父亲。18岁时，女友在未征得他的同意下堕胎，由此结束了他的第一段性和浪漫关系。他坦言，尽管从未受到任何负面信息的干扰，但他对自己的做爱能力不自信，总想成为一个理想的性伴侣，无形中给自己造成巨大压力。20多岁结婚时，发现前妻性格怪异，难以沟通。他们的性生活可以用不满意来形容。由于不能生育，他和妻子收养小孩，女儿十几岁时他们便离婚了。这段婚姻持续了20年。
Catherine生活在一个被忽视的家庭中，从小就很独立。她的家境比较贫困，父母忙于工作和照顾发育迟缓的妹妹。13岁时，Catherine开始性发育，交往多个男朋友，直到20岁左右结婚生子（2个）。她的前夫工作很努力，尽管情感交流有缺陷，但性生活仍充满激情和令人满意。25年后，发现他多次出轨后便结束了他们的婚姻关系。离婚期间和离婚后，她郁郁寡欢，未寻求任何治疗。尽管也有很多恋人，但直到Philippe出现，才找到这段坚定的感情。
整个评估过程中，Catherine对Philippe的要求可以用苛刻来形容，经常指责他做出了糟糕选择，性活动中不主动、不愿意沟通。Catherine不认为是自己的苛刻要求导致Philippe的 ED，未认识到性动力在勃起功能障碍器质性病因中的作用，对心理治疗未寄予厚望。尽管Philippe表现出很好的洞察力和出色的沟通技巧，但并未为勃起功能障碍做任何辩解。
案例概念化，即对个案的综合陈述与分析，发现Philippe的生理因素（前列腺根治术所致神经损伤）和心理因素（夫妻之间沟通技巧缺乏和相互关系不满意）是勃起功能障碍的诱发和维持因素。Catherine的矛盾心理和挑剔态度，成为Philippe表现性焦虑、关系不安和男性能力不足的潜在诱因，主动逃避感情和非性亲密接触成为勃起功能障碍的维持因素，表明伴侣之间缺乏灵活多变性生活。两人均认识到，他们需要在一起共度更多美好时光，改善性沟通技巧。为此，专家提出医学和心理联合治疗计划，强调同时解决个人脆弱因素、人际关系因素和性问题的必要性和紧迫性。
六，生物-心理-社会综合评估
1，医学评估
评估的第一步，总是是详细了解个人病史和性既往史，以及必要的伴侣信息。全面的病史了解，能够揭示许多与ED相关的常见疾病，以及潜在的可逆性原因，如药物服用、激素异常、烟酒和药物滥用等。初级保健医生和/或泌尿科医生进行针对性的体检，了解外生殖器解剖（如阴茎硬结症、睾丸萎缩）、前列腺疾病、性腺功能减退症状及神经和心血管功能。然后，根据患者主诉和风险因素，进行相关实验室检查。糖尿病、性欲望低下和对磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I）无反应时，检测血清睾酮水平[6]。
特殊的检查，包括夜间阴茎肿胀和硬度测试（NPTR）、海绵体内注射测试、神经生理学测试等。现在，阴茎多普勒超声已很少采用，可能与检查难以开展有关[6]。对年轻、有骨盆创伤史或终身ED、有心血管疾病家族史或之前治疗不敏感的男性，应该进行更详细的评估[10]。NPTR，通过阴茎上放置的应变仪，评估夜间阴茎勃起数量与质量，是区分器质性和心因性ED的传统检测方法。海绵体内注射，通过阴茎内注射勃起剂评估阴茎血管功能。多普勒超声，是血管评估的金标准，与海绵体注射结合可更好评估阴茎动脉和静脉的闭合功能[71]。
2，性心理评估
除了临床访谈，还应该对男性和伴侣进行包括客观检测方式在内的全面的性心理评估。国际勃起功能指数（IIEF）[64]和快速有效的男性性健康量表（SHIM）[13]可用于筛查和评估ED的严重程度。
临床访谈，应该评估ED发生的具体性情景，是终身性还是获得性，以及其发生频率。同时，确定ED的改善和/或加重因素，包括相关的认知、情感和行为。了解随时间变化ED的演变特点以及伴侣双方的性活动史。此外，还需询问他们的早期性教育、早期性经历和性创伤情况。
了解ED对伴侣生活各个方面的影响，也很重要。评估他们当前关系状况和满意度，以及既往关系史。当前生活是否充满压力，有无合并疾病。最后，询问患者治疗的目的和期望值。
七，勃起功能障碍的综合生物-心理-社会治疗
1，生理干预
第一代磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5I），如西地那非、伐地那非和他达拉非，彻底改变了男性勃起功能障碍治疗，是泌尿外科协会推荐的ED一线治疗方案[10]。目前，有三种PDE5I制剂可供选用：西地那非、伐地那非和他达拉非。最近，新的第二代PDE5I制剂阿伐那非已在美国上市，其他药物，如乌地拉非、米罗地拉非，已在亚洲和俄罗斯投入临床使用[75]。
西地那非、他达拉非和伐地那非，是目前服用最多的PDE5I。西地那非和伐地那非，可在60分钟内起效，临床疗效持续8小时，与高脂食物一起服用时起效延迟。相比之下，他达拉非起效时间2小时、持续时间36小时，与食物无相互作用。除了较好的安全特性，第二代PDE5I还有其他优点。例如，阿伐那非起效时间15分钟，米罗地拉非是一种短效制剂（半衰期为2.5小时），乌地拉非则是一种长效制剂（半衰期为11至13小时）[32]。
研究表明，PDE5I对80%以上的勃起功能障碍治疗有效[10]。男性和女性人群都喜欢每天服用一次他达拉非，与西地那非相比，可达到更高的自尊、自信和性满意度。选择他达拉非时，男性的时间压力更小、紧迫感更低，勿需性交前的周全计划。这种药物的药代动力学特征，使得男性在性接触过程中有更多的自由度[25]。
据报道，第一代PDE5I治疗的退出率很高，30%-80%不等[19，20]。学者发现，近50%服用PDE5I的男性在1年后停止使用。这一情况，在年轻和合并症多的男性中较普遍。停药原因包括伴侣问题、成本、缺乏疗效、副作用和ED康复等。尽管能够模拟阴茎自然勃起反应、给药方便、安全有效，但PDE5I的服用过程中仍存在诸多问题。
在回顾安慰剂对照临床试验的基础上，Corona等[19，20]对第二代PDE5I 阿伐那非的治疗效果进行Meta分析。虽然缺乏比较性研究，但学者发现，与第一代PDE5I相比，阿伐那非疗效相当，但副作用更少。阿伐那非的药理学特征，特别是对磷酸二酯酶的高选择性，解决了第一代PDE5I中几个常见问题。起效迅速，是唯一可在性活动前15-30分钟（与45分钟或更长时间相比）按需服用的PDE5I，且不受酒精或摄入食物的影响，也是PDE5I中价格最低廉的。当然，患者药物选择偏好如何，不十分清楚。
对于PDE5I有服用禁忌或不准备服用这些药物的男性，可以选择其他治疗方式，如真空负压吸引、经尿道栓剂和海绵体内注射等。最后，阴茎假体植入，虽具有侵入性和不可逆性，但对于以上治疗无效或对现有治疗方案不满意的男性，仍不失为一种选择方式。其他外科手术，如动脉重建和静脉手术，适合骨盆创伤或有明显静脉瘘的年轻男性[30]。
最近，研究表明，医学治疗仍是未来勃起功能障碍治疗的前沿方式[40，12，35]。低强度体外冲击波治疗（LIST），旨在改变包括血管再生因素在内导致ED的潜在病理因素，如血管重建和改善内皮功能等。LIST可用于对PDE5I治疗无反应的严重ED患者。而且，对于病情较轻、危险因素较少的患者，这种治疗短期效果较好，长期疗效稳定[38]。
其他可用于恢复正常组织功能的治疗包括干细胞疗法和基因疗法。干细胞I期临床试验初步结果显示，似乎具有改善勃起功能的作用，但其作用机制、理想细胞形成和剂量等信息仍较缺乏[45]。同样，基因疗法，寄希望于传递基因表达的蛋白质，修复阴茎组织中异常的信息通路，从而达到改善阴茎勃起功能目的。尽管临床前研究充满希望，距临床成功还有相当长的一段距离[27]。最近，一项研究中，Coombs等[17]报道了一种新颖的神经移植技术，用于解决“根治性前列腺切除术”后勃起功能的恢复，82%的男性报道勃起功能恢复的转机。总之，尽管这些新疗法似乎充满前景，但仍属于研究性质，某些还处于实验阶段。
2，生活方式干预
生活方式干预，在勃起功能障碍治疗中的作用越来越受到认可。最近，一项综述和Meta分析中，Silva等[72]发现，体育活动和运动可以减轻男性ED症状，特别是与特异药物治疗相结合时。戒烟，可降低男性的ED和心血管风险36%[28]。与心血管疾病或糖尿病等病因相比，心理社会问题更多的男性，生活方式干预效果更明显[78]。考虑到生活方式改变对ED症状改善的效果，应该将早期预防措施纳入男性的生活日程中。
无论男性和伴侣采用何种医学治疗模式，都需要对选择的治疗方案详细了解，对治疗持积极观点、对期望值抱现实心态。对患者而言，要熟悉ED的潜在因素，改变消极的生活方式。伴侣必须懂得，将治疗纳入他们的性脚本是一个时间累积的过程，每种治疗模式至少需要实践八个疗程以上方见成效[37]。心理教育作用，亦不要低估。许多男性可能未意识到抑郁、焦虑、压力和关系冲突对勃起功能的不利影响。此外，男性还需要认识到与年龄增长有关的勃起功能变化（如性反应不应期增加）。现在，加拿大、美国和欧洲泌尿外科协会建议，必要时将ED患者转诊至心理健康专业进行心理教育，消除心理社会因素的不利影响（如表现性焦虑），改良患者性脚本，提高治疗依从性，将治疗融入到他们的性关系中[10]。
遗憾的是，这种多学科治疗模式并不总是可行的，有成本效益，或不易推行，或卫生专业人员之间沟通受限等。
3，性治疗/认知行为治疗方法
勃起功能障碍的性治疗核心是认知行为治疗（CBT），包括健康勃起功能的心理宣教，表现性焦虑的消除，正念干预方式的引导，伴侣之间性技巧的提高，合适性刺激的选择以及灵活性行为的采用，等等。这些目标的实现，可通过讨论和解释、阅读疗法以及相关的教学影片/视频观看。实际行为的改变，则通过性治疗规定内容完成，包括手淫训练和感觉集中练习。
临床经验表明，指导性手淫训练的益处诸多，如对性反应更好的感知，尝试不同类型的自我刺激，更多了解性唤起的促进/阻断模式。对男性而言，可感受性活动中阴茎勃起肿胀变化，减少对阴茎硬度的担忧，增强勃起信心和性行为控制感。此外，亦可采用正能量的可视化技术。由于自我刺激练习是在低压力下完成的，因此能够更好地将放松心情与性唤起结合起来。
感觉集中练习，已广泛用于ED的伴侣治疗中。最初，这种练习由Masters和Johnson[44]提出，包括一系列具体性行为的渐进式提高，在这种阶梯训练中，伴侣重建他们的性爱曲目。为此，Weiner等[76]出版了一本出色的插图手册，详细分解感觉集中练习的步骤。在感觉集中练习中融入多个关键要素，有助于ED患者减少焦虑情感、中断认知分心，更好关注色情内容与性暗示。其中，实境暴露法（即一种降低恐惧诱发因素的认知行为治疗）、内在焦虑减少技术、不以目标为导向的性行为策略、改善伴侣性沟通和性刺激技巧，以及创造更灵活的性行为模式，均有助于减轻男性在整个性活动中的勃起压力。
许多ED患者对性和阴茎勃起功能往往抱有许多错误观点，相信某些性传说。因此，正确心理教育可帮助他们消除错误信念[77]。Nobre等[56]提出，消极认知、性传说和错误概念以及文化或宗教信仰，可能根植于ED患者的信念中，需要更强烈的认知重建技术进行改造。
4，ED心理治疗研究
尽管普遍认为心理因素与勃起功能障碍关系密切，但令人惊讶的是，经验验证的ED心理治疗仍然十分缺乏[56，63]。一项早期研究中，Hawton等[29]评估感觉集中训练和分级性刺激技术在ED心理治疗中的效果。学者发现，婚姻满意度高的伴侣对性治疗反应更快，效果更好。一篇有关性功能障碍伴侣的文献综述报道，认知行为治疗能够成功改善男性性功能，尤其是ED患者[7]。
Frühauf等[23]对性治疗、CBT、心理教育、伴侣治疗和其他心理治疗的效果进行综述和Meta分析。其中，七项研究涉及ED心理治疗与候补名单对照组之间直接比较。研究表明，性治疗和伴侣治疗中，ED症状和性关系满意度的改善不明显，而被归类为“其他心理治疗”的效果明显，这些治疗亦采用认知行为治疗模式，如合理的情绪治疗[54]和基于互联网的CBT干预[49]。Munjack等[54]将每两周一次共计12次的有效情绪治疗与等候名单对照组进行比较，发现ED患者的性交次数显著增加、性焦虑水平减少、成功性交次数增多。McCabe等[49]将基于互联网的CBT干预与等候名单对照组进行比较，发现治疗组男性的勃起功能和性关系满意度提升更明显。
过去十年，研究人员调查了基于互联网性功能障碍（包括ED）的治疗效果[2]。其中，大多数采用短期、结构化的传统性治疗和/或CBT干预。目前，这些研究不再受到对照标准不统一、性伴侣缺席、短期和/或治疗后随访缺失，以及高流失率的影响。Connaughton等 [16]指出，虽然基于互联网的性治疗是一个新型领域，但这种方式确实通过线上干预模式为性功能障碍（包括ED）的治疗提供技术支持，可以达到“面对面”治疗效果。
5，联合治疗
尽管医学治疗效果明显，但综合和协同治疗模式仍是未来勃起功能障碍（ED）的治疗方向[59]。Schmidt等[67]评估和比较单纯心理干预、磷酸二酯酶5型抑制剂药物治疗和联合治疗的有效性。心理干预，包括咨询、认知行为性治疗和心理教育，通过个人、伴侣、小组或互联网方式完成。学者发现，联合治疗对勃起功能障碍患者的症状改善和性满意度提升效果明显，心理治疗与磷酸二酯酶5型抑制剂在症状改善方面不分伯仲。此外，联合治疗优点与心理干预强度无关。
一项比较伐地那非和伐地那非+认知行为性治疗的随机对照研究中，Boddi等发现联合治疗能够更好维持男性的主动阴茎勃起能力[8]。Schmidt 等指出，药物治疗往往起到快速缓解患者症状的作用，而心理治疗则同时解决患者的情感问题，如表现性焦虑和性活动逃避策略，从而达到巩固和/或维持患者阴茎勃起的效果[67]。
案例讨论：综合治疗
Philippe和Catherine接受了一年以上的正规治疗。早期干预，侧重于沟通方式提升，伴侣之间不要相互指责而是共情和彼此欣赏，腾出更多时间到愉快的性活动中，不再逃避而是表达爱意。通过灵活的感觉集中训练，重新体验感官接触，丰富性爱内容。通过训练，减少Philippe表现性焦虑和恐惧感，鼓励探索自我刺激方式，在训练中接受正念冥想和调整呼吸的技巧指导。
尽管对Philippe的焦虑感同身受，并在家庭的练习中扮演了支持性教练的角色，但Catherine仍不时指责对方，经常表现出失望和怀疑的态度。为此，我们要求Catherine尽量不要对Philippe造成压力，不追求“足够好”的性反应方式，而是采取灵活的认知方式。然而，对她来说，Philippe不能勃起就意味着对自己不感兴趣，触发了对自己“容颜老去”的恐惧。
相比之下，Philippe认为自己的勃起功能障碍是由于前列腺切除术所致，并非男性气概的缺乏。因此，他变得逐渐自信和有主张，不再那么焦虑。在泌尿科医生建议下，每日服用他达拉非。结合有规律的自我刺激和感觉集中训练，Philippe已能阴茎勃起，达到阴道性交需要的硬度。
最初，Catherine主要通过非插入性行为体验性快乐和性高潮。随后，虽然借助药物能够恢复性交，但她并不喜欢这种非自然性爱方式，总是以工作借口回避Philippe的性主动。因此，尽管因为自己的进步而感到高兴，但由于Catherine的性反应冷漠、缺乏激情，Philippe仍感到非常失落。随后，Catherine出人意料地中断治疗，理由是工作繁忙。
六个月后，Philippe告知，虽然他对治疗成果满意，伴侣还是最终决定结束这段关系。此案例，强调勃起功能障碍诊断与治疗的整体理念，重视伴侣共同参与和医学与心理的联合治疗。长期以来，Philippe对自己的性爱能力不自信，前列腺切除术后更感到不安全，以至于勃起困难。治疗增加了他的性信心，降低了他的表现焦虑，增强了PDE5I的治疗效果。然而，尽管性问题得以解决，其他重要和不重要的个人和伴侣问题又涌现出来，最后导致他们的关系结束。
八，总结
过去20年的经验和临床实践强烈表明，勃起功能障碍（ED）的病因复杂，采用全面的生物-心理-社会框架认识、评估和治疗勃起功能障碍，是必然趋势。无论性问题的病因如何，所有勃起功能障碍患者将受惠于包括性治疗在内的综合治疗模式。虽然反复强调全面、协调和合作治疗的重要性，但经验和临床实践仍然是医学治疗占主导地位。尽管少数研究证明单独采用性心理干预时的有效性，但研究表明医学治疗与性治疗的联合模式具有更好的协同效果。因此，当务之急，是开展更广泛和严格的研究，确定勃起功能障碍病因中心理社会因素的作用及其心理治疗的效果。